Οξεία Παγκρεατίτιδα

Τι είναι η οξεία παγκρεατίτιδα;

Ως οξεία παγκρεατίτιδα ορίζεται μια σχετικά συχνή φλεγμονώδης νόσος του παγκρέατος η οποία χαρακτηρίζεται από κινητοποίηση μηχανισμών οι οποίοι οδηγούν σε ‘αυτοπεψία’ του οργάνου. Συγκεκριμένα, προέρχεται από ενεργοποίηση κι απελευθέρωση των παγκρεατικών ενζύμων μέσα στον παγκρεατικό ιστό με τελικό αποτέλεσμα την αυτοπεψία του οργάνου από τα ένζυμά του. Αποτελεί μία πολύ σοβαρή κατάσταση, η οποία μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές επιπλοκές από το πάγκρεας, αλλά και από άλλα όργανα και συστήματα γενικότερα.

Οξεία Παγκρεατίτιδα: Αιτίες

1.  Χολολιθίαση
2.  Αλκοόλ
3.  Υπερλιπιδαιμία
4.  Υπερασβεστιαιμία
5.  Φαρμακευτική (θειαζιδικά διουρητικά, αζαθειοπρίνη, οιστρογόνα, κορτικοειδή, αντισυλληπτικά)
6. Μετεγχειρητική – Μετατραυματική
7. Ανατομικές Ανωμαλίες (Δισχιδές πάγκρεας – Pancreas Divisum)
8. Αυτοάνοση
9. Μετά ERCP
10. Οικογενής
11. Νεοπλάσματα
12. Ιοί (παρωτίτιδα, Coxsakie B, έρπης) – Δήγματα εντόμων (ασκαρίδες)
13. Ιδιοπαθής

Οξεία Παγκρεατίτιδα: Κλινική Εικόνα

Η συμπτωματολογία της νόσου περιλαμβάνει έντονο επιγαστρικό άλγος, μετά τη λήψη γεύματος, το οποίο επεκτείνεται ζωστηροειδώς στη ράχη και στην οσφύ. Το άλγος είναι διαξιφιστικό και συνήθως συνοδεύεται από ναυτία κι εμέτους. Σε βαριές περιπτώσεις ο ασθενής προσέρχεται σε κατάσταση καταπληξίας (shock). Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου μπορεί να εμφανιστεί αφυδάτωση, ταχυκαρδία και υπόταση. Η εξέταση της κοιλιάς κατά την έναρξη της νόσου αποκαλύπτει δυσαναλογία ανάμεσα στα υποκειμενικά ενοχλήματα του αρρώστου και στα αντικειμενικά ευρήματα του εξεταστή η οποία οφείλεται στην οπισθοπεριτοναϊκή θέση της φλεγμονής. Με την πάροδο του χρόνου διαπιστώνεται απουσία εντερικών ήχων και αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος κυρίως στο άνω μέρος της κοιλιάς (επιγάστριο) ή και γενικευμένη. Η θερμοκρασία αρχικά μπορεί να είναι φυσιολογική ή μετρίως αυξημένη, μπορεί ωστόσο να αυξηθεί στην πορεία σημαντικά κι έτσι να εγείρει την υπόνοια για πιο σοβαρές καταστάσεις (σήψη, επιμόλυνση συλλογών ή νεκρωμάτων κ.α.). Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αναγνωριστεί ύπαρξη πλευριτικής συλλογής (υγρού) κυρίως αριστερά. Σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί κυανωτική χροιά του δέρματος στην αριστερή οσφυϊκή χώρα (σημείο Gray-Turner) ή γύρω από τον ομφαλό (σημείο Gullen) που υποδηλώνουν οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία και διήθηση των αντίστοιχων περιοχών με αίμα.

Διάγνωση της πάθησης

Η διάγνωση τίθεται από ειδικό, βάσει της συμπτωματολογίας και της κλινικής εξετάσεως και σαφώς του ιστορικού του ασθενούς (χολολιθίαση, αλκοολισμός κλπ). Παράλληλα όμως, επιβεβαιώνεται από εξετάσεις:

Εργαστηριακές εξετάσεις

Αμυλάση αίματος

Η μέτρηση της αμυλάσης του αίματος αποτελεί την πιο συνηθισμένη εξέταση για την διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Η τιμή της αμυλάσης αυξάνεται πάνω από το τριπλάσιο της φυσιολογικής της τιμής με την έναρξη της νόσου (6 ώρες περίπου μετά την έναρξη του επεισοδίου) ενώ υποχωρεί σταδιακά τις επόμενες ημέρες για να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε διάστημα περίπου μιας εβδομάδας. Σταθερά υψηλές ή σταδιακά αυξανόμενες τιμές αμυλάσης πέραν των 7 ημερών από την έναρξη της νόσου σχετίζεται με εμφάνιση επιπλοκών. Αξίζει τα αναφέρουμε ότι η αύξηση των επιπέδων της αμυλάσης δεν συνδέεται με τη βαρύτητα της νόσου.

Αμυλάση ούρων

Η τιμή της αμυλάσης των ούρων αυξάνει συνήθως 12 ώρες μετά την εισβολή του επεισοδίου.  Η αυξημένη τιμή της αμυλάσης των ούρων είναι όψιμος δείκτης παγκρεατίτιδας, αφού η τιμή της παραμένει αυξημένη και μετά την διόρθωση της αμυλάσης του αίματος.

Λιπάση αίματος

Η αύξηση της λιπάσης αποτελεί τον πιο αξιόπιστο δείκτη οξείας παγκρεατίτιδας  μιας και το ένζυμο αυτό παράγεται μόνο στο πάγκρεας.

Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αύξηση των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT), ενώ ανάλογα με την βαρύτητα της παγκρεατίτιδας μπορεί να εμφανιστεί υποξαιμία, (δηλαδή ελάττωση του οξυγόνου του αίματος), αύξηση της ουρίας, μείωση του ασβεστίου, μείωση του αιματοκρίτη και μικρή αύξηση της χολερυθρίνης. Τέλος, σημαντικός δείκτης διάγνωσης και αξιολόγησης της βαρύτητας του επεισοδίου της Οξείας Παγκρεατίτιδας είναι η τιμή της CRP.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι η συνηθέστερη και πιο εύχρηστη εξέταση. Μπορεί να αναδείξει  οίδημα και διόγκωση στην περιοχή του παγκρέατος, ασαφοποίηση του περιγράμματός του, ύπαρξη περιπαγκρεατικού υγρού, διάταση παγκρεατικού πόρου καθώς και να επιβεβαιώσει την παρουσία λίθων στα χοληφόρα.

Αξονική τομογραφία της κοιλίας: Αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική μέθοδο για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας και την παρακολούθηση της πορείας της. Η πραγματοποίησή της, με τη χορήγηση per os (από το στόμα) και ενδοφλέβιου σκιαγραφικού, απεικονίζει με μεγάλη ακρίβεια τη φλεγμονή του οργάνου ενώ χρησιμοποιείται και στην διαφορική διάγνωση άλλων παθήσεων που μπορεί να έχουν παρόμοια εκδήλωση με την οξεία παγκρεατίτιδα. Επίσης η αξονική προτείνεται να επαναληφθεί δύο εβδομάδες μετά την εκδήλωση της νόσου για τον έλεγχο πιθανών τοπικών επιπλοκών και για τον καθορισμό του χρόνου που ο χειρουργός θα επανέλθει για να αφαιρέσει τη χοληδόχο κύστη λαπαροσκοπικά. Τέλος, η διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας συστήνεται σε περιπτώσεις επιδείνωσης ή επανεμφάνισης της οργανικής ανεπάρκειας.

Μαγνητική Τομογραφία: Τα μεγάλα πλεονεκτήματά της είναι η αυξημένη ακρίβεια-ευαισθησία της στη διαφορική διάγνωση μεταξύ νεκρώσεων και συλλογών (κυρίως στα αρχικά στάδια) αλλά και στην ανάδειξη των αιμορραγικών στοιχείων των αλλοιώσεων.

ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΝΑ ΙΚΑΝΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ 2 ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΚΡΙΤΗΡΙΑ:

Α. ΥΨΗΛΕΣ ΤΙΜΕΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ

Β. ΠΟΝΟΣ ΜΕ ΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

Γ. ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

Οξεία Παγκρεατίτιδα: Διαφορική Διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις παρακάτω καταστάσεις

1. Οξεία χολοκυστίτιδα
2. Διάτρηση έλκους 12δακτύλου
3. Υψηλή εντερική απόφραξη
4. Μεσεντέριος Ισχαιμία
5. Ρήξη αορτικού ανυρύσματος
6. Ρήξη εξωμήτριας κύησης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

1. Συλλογές
2. Παγκρεατικό Απόστημα
3. Παγκρεατικός Ασκίτης
4. Ψευδοκύστη παγκρέατος
5. Νεκρώσεις – Επιμόλυμση Νεκρώσεων
6. Αιμορραγία από το Πεπτικό Σύστημα
7. Ενδοκοιλιακή Αιμορραγία
8. Οργανική – Πολυοργανική Ανεπάρκεια (ARDS, Καρδιακή – Νεφρική Ανεπάρκεια – Σηπτική Καταπληξία)

Πορεία – Πρόγνωση – Βαρύτητα: Η οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) διακρίνεται σε ήπια ή σοβαρή ΟΠ ανάλογα με την ύπαρξη οργανικής ανεπάρκειας και την ανάπτυξη επιπλοκών. Η ήπια ΟΠ απαντάται σε ποσοστό 80-85%. Οι ασθενείς με ήπια ΟΠ εμφανίζουν ένα αυτοπεριοριζόμενο, μικρής διάρκειας και ομαλής έκβασης επεισόδιο. Η θνητότητα σε αυτή την ομάδα των ασθενών είναι <2%. Οι υπόλοιποι ασθενείς (15-20%) εμφανίζουν επεισόδιο σοβαρής ΟΠ με θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 15-30%. Η βαριά ΟΠ αναγνωρίζεται κυρίως από την εμφάνιση οργανικής ανεπάρκειας ή την ανάπτυξη επιπλοκών. Η ύπαρξη παχυσαρκίας, υψηλής τιμής CRP, αυξημένης ηλικίας και οργανικής ανεπάρκειας αποτελούν δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες για το επεισόδιο της ΟΠ.  Η πρώιμη εμφάνιση οργανικής ανεπάρκειας και η αντίσταση – παραμονή της μετά από 48-72h παρά την υποστηρικτική θεραπεία αποτελούν τους πιο δυσμενείς παράγοντες για την έκβαση της πορείας της νόσου (ανάπτυξη τοπικών επιπλοκών και θνητότητα).  Υπάρχουν σήμερα αρκετά συστήματα ταξινόμησης που εκτιμούν τη βαρύτητα ενός επεισοδίου ΟΠ όπως το APACHE Score.

Θεραπεία (Συντηρητική – Χειρουργική – Αντιμετώπιση επιπλοκών)

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει αρχικά  τη διακοπή της σίτισης και την πιθανή τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (εφοσον αυτό απαιτηθεί). Επιπλέον χορηγούνται ενδοφλεβίως υγρά – ηλεκτρολύτες προς αντικατάσταση των μεγάλων απωλειών λόγω της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης η οποία από αρκετούς περιγράφεται – θεωρείται ως ένα  ‘εσωτερικό έγκαυμα’. Στόχος της αντικατάστασης αυτής είναι η αποκατάσταση της κυκλοφορίας και η διατήρηση φυσιολογικής της νεφρικής λειτουργίας. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις (περιπτώσεις επιμόλυνσης, και βαριάς παγκρεατίτιδας) χορηγούνται αντιβιοτικά, παρεντερική σίτιση και υποστήριξη των συστημάτων που πάσχουν (αναπνευστικό, κυκλοφορικό). Απαιτείται συνεχής ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση, με monitiring, των βασικών λειτουργιών όλων των συστημάτων (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, νεφρικό), και συνεχή εργαστηριακό έλεγχο. Σε περίπτωση επιδείνωσης της παγκρεατίτιδας και του αποφρακτικού ικτέρου συστήνεται η πρώιμη ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή (ERCP).

Η χειρουργική θεραπεία έχει ως ενδείξεις κυρίως τις επιπλοκές από την οξεία παγκρεατίτιδα και περιλαμβάνει:

• Την αντιμετώπιση των μικροβιακών επιπλοκών (αποστήματα, ψευδοκύστεις, επιμολυσμένες νεκρώσεις). Σε αυτές τις περιπτώσεις θα παροχετευθούν τα αποστήματα και οι ψευδοκύστεις, θα αφαιρεθούν τα νεκρωμένα τμήματα, θα γίνει επιμελής έκπλυση και θα τοποθετηθούν σωλήνες παροχέτευσης με συνεχή αναρρόφηση.
• Tην αντιμετώπιση της  λιθιασικής νόσου. Συνήθως σε ήπια επεισόδια, μόλις υποχωρήσει η παγκρεατίτιδα (8-10 ημέρες), ακολουθεί χολοκυστεκτομή (λαπαροσκοπικά) για την εξάλειψη του κινδύνου υποτροπής.
• Εάν η παγκρεατίτιδα συνοδεύεται από ίκτερο ή χολαγγείτιδα ή και σε περιπτώσεις βαριάς  χολαγγειΐτιδας, ενδείκνυται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Ο Γενικός Χειρουργός Δρ. Ευστράτιος Ι. Ζούρος διαθέτει πολυετή εμπειρία στη χειρουργική. Έχει ολοκληρώσει εντατική μετεκπαίδευση στην Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική, τη Ρομποτική Χειρουργική και την Τηλεχειρουργική, και συνεργάζεται με την Α’ Χειρουργική Κλινική του «Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center». Εάν θέλετε να μάθετε περισσότερα για την οξεία παγκρεατίτιδα, ή για οποιαδήποτε άλλη ανάγκη σας, μπορείτε πάντα να επικοινωνήσετε μαζί του.