Χρόνια Παγκρεατίτιδα

Ο Δρ. Ευστράτιος Ζούρος διαθέτει εξειδίκευση και μεγάλη εμπειρία στις πολύπλοκες επεμβάσεις παγκρεατεκτομής, όπως η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple/PPPD) και η περιφερική παγκρεατεκτομή, τις οποίες έχει εκτελέσει σε μεγάλο αριθμό ασθενών στο πλαίσιο της μετεκπαίδευσής του στη Χειρουργική Ήπατος – Παγκρέατος – Χοληφόρων υπό την επίβλεψη του Καθηγητή Dr. Χρήστου Δερβένη.
Κατά τη διάρκεια της κλινικής του πορείας, έχει αντιμετωπίσει τόσο κακοήθεις όσο και καλοήθεις παθήσεις του παγκρέατος και της περιληκυθικής περιοχής, εφαρμόζοντας πρωτοπόρα Πρωτόκολλα Ταχείας Ανάρρωσης (ERAS). Μάλιστα, υπήρξε ο πρώτος Έλληνας χειρουργός που εφάρμοσε αυτά τα πρωτόκολλα στην Παγκρεατική Χειρουργική και δημοσίευσε τα αποτελέσματά τους σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά – με τις αρχικές του δημοσιεύσεις να συγκαταλέγονται στις πρώτες παγκοσμίως στο συγκεκριμένο πεδίο.
Στόχος του σε κάθε παγκρεατεκτομή είναι η ασφαλής και πλήρης αφαίρεση της βλάβης, η βελτιστοποίηση της μετεγχειρητικής πορείας, και η γρήγορη, ανώδυνη επάνοδο του ασθενούς στις καθημερινές του δραστηριότητες, με σεβασμό στην ποιότητα ζωής.

Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια προοδευτικά εξελισσόμενη φλεγμονώδης διεργασία που χαρακτηρίζεται από μη αναστρέψιμη καταστροφή του παγκρεατικού παρεγχύματος και της αρχιτεκτονικής των πόρων. Μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη χρόνιου κοιλιακού άλγους, ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας του οργάνου και σακχαρώδη διαβήτη

ΑΙΤΙΕΣ:

1. Αλκοόλ
2. Υπερλιπιδαιμία
3. Φάρμακα
4. Δισχιδές πάγκρεας
5. Τράυμα
6. Κυστική ίνωση
7. Γενετικοί παράγοντες
8. Αυτοάνοσοι μηχανισμοί
9. Ιδιοπαθής

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς προσέρχονται με επιγαστρικό άλγος που αντανακλά στην οσφύ και συνοδεύεται συνήθως από ναυτία, έμετο και απώλεια σωματικού βάρους. Σε πιο προχωρημένα στάδια οι ασθενείς ενδέχεται να αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη, δυσαπορρόφηση, στεατόρροια και απόφραξη των χοληφόρων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα και στον απεικονιστικό έλεγχο. Για την εκτίμηση των παρεγχυματικών αλλοιώσεων του παγκρέατος η πιο χρήσιμη απεικονιστική εξέταση είναι η υπολογιστική τομογραφία (CT) η οποία δύναται να αναδείξει αποτιτανώσεις, διάταση του παγκρεατικού δένδρου, ατροφία του παγκρέατος, φλεγμονώδη μάζα, ψευδοκύστη ή να διαφοροδιαγνώσει μια κακοήθη μάζα. Η ERCP είναι πολύτιμη εξέταση για την εκτίμηση του παγκρεατικού πόρου και την διενέργεια ενδοσκοπικής θεραπευτικής αντιμετώπισης καθώς μπορεί να καταδείξει την όποια διάταση του παγκρεατικού δένδρου και να διαγνώσει θεραπεύσιμες στενώσεις των παγκρεατικών και χοληφόρων πόρων. Η χολαγγειοπαγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRCP) μπορεί να είναι χρήσιμη όταν η διάγνωση δεν είναι σαφής και όταν η ERCP αποτυγχάνει στην αξιολόγηση του παγκρεατικού πόρου. Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για την διάγνωση της χρονιάς παγκρεατίτιδας έχει και το ενδοσκοπικό υπEρηχογράφημα (EUS) καθώς προσφέρει στοιχεία για την αξιολόγηση κυστικών η συμπαγών αλλοιώσεων και την δυνατότητα λήψη βιοψίας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει με την αντιμετώπιση του αιτιολογικού παράγοντα και την χορήγηση αναλγητικής αγωγής. Στις συμπληρωματικές μεθόδους αντιμετώπισης περιλαμβάνονται η χορήγηση δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος και συμπληρωμάτων με παγκρεατικά ένζυμα. Ασθενείς με εμμένων κοιλιακό άλγος, δυσλειτουργία της εξωκρινούς και της ενδοκρινούς μοίρας του οργάνου και συχνές νοσηλείες χρήζουν αντιμετώπισης με πιο επεμβατικές μεθόδους θεραπείας. Η θεραπευτική/επεμβατική ενδοσκόπηση και η χειρουργική προσέγγιση αποτελούν μεθόδους αντιμετώπισης του άλγους και των σχετιζόμενων δευτεροπαθών επιπλοκών της χρονιάς παγκρεατίτιδας.

Η αιτιολογία της χρονιάς παγκρεατίτιδας είναι πολυπαραγοντική. Στις πιθανολογούμενές αιτίες περιλαμβάνονται η αύξηση της πίεσης εντός των πόρων και του παγκρεατικού παρεγχύματος η οποία οδηγεί σε ισχαιμία και σε  ενδοπαγκρεατικό «σύνδρομο διαμερίσματος» με περιπαγκρεατική και περινευρική φλεγμονή. Η υπόθεση αυτή έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη πολλών ενδοσκοπικών και χειρουργικών μεθόδων αποσυμφόρησης σε μια προσπάθεια μείωσης του άλγους και θεραπείας των σχετικών επιπλοκών. Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται ανά ασθενή καθώς καμιά δεν είναι αποδεδειγμένα ανώτερη των υπολοίπων.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

Ο κύριος θεραπευτικός στόχος της επεμβατικής ενδοσκόπησης είναι η ανακούφιση του ασθενούς από το χρόνιο άλγος διά της αποσυμπιέσεως του παγκρεατικού δένδρου. Η ενδοσκοπική θεραπεία προσφέρει την λιγότερο επεμβατική θεραπευτική επιλογή, με μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα από την χειρουργική επέμβαση, χωρίς ωστόσο να αποκλείεται η διενέργεια της τελευταίας στη συνέχεια επί εμμονής των συμπτωμάτων.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΕΠΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

1. Χρόνιο άλγος που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία

• Απόφραξη του κύριου παγκρεατικού πόρου λόγω λιθίασης ή στένωσης

• Στένωση του χοληδόχου πόρου

• Ψευδοκύστη ως αποτέλεσμα περιφερικής απόφραξης και διαφυγής από τον παγκρεατικό πόρο

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΚΥΡΙΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ

• Παγκρεατική σφιγκτηροτομή

• Διαστολή στένωσης του παγκρεατικού πόρου

• Αφαίρεση των λίθων των παγκρεατικών πόρων

• Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) στον παγκρεατικο πόρο

ΨΕΥΔΟΚΥΣΤΗ ΚΑΙ ΔΙΑΦΥΓΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟ ΠΟΡΟ

• Ενδοσκοπική κυστογαστροστομία

• Ενδοσκοπική κυστο12δακτυλοστομία

• Τοποθέτηση stent δια της ληκύθου του Vater

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΚΟΙΝΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ

• Σφιγκτηροτομή δια του χοληδόχου πόρου

• Διαστολή και τοποθέτηση stent στο χοληδόχο πόρο

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

Η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με εμμένουσα συμπτωματολογία παρά την επιθετική μη χειρουργική αντιμετώπιση, επί τη βάσει της ύπαρξης ανατομικών αλλοιώσεων που συνηγορούν υπέρ χρόνιας παγκρεατίτιδας. Άλλες ενδείξεις για χειρουργική παρέμβαση είναι οι επιπλοκές της παγκρεατίτιδας και η αδυναμία διαφορικής διάγνωσης από κακοήθεια του παγκρέατος. Οι στόχοι της χειρουργικής θεραπείας είναι η ύφεση του άλγους και η θεραπεία των σχετικών επιπλοκών με ταυτόχρονη διατήρηση της παγκρεατικής λειτουργίας. Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από την έκταση της νόσου του παγκρεατικού παρεγχύματος και των πόρων, την ανταπόκριση στην ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, τους παράγοντες χειρουργικού κινδύνου του ασθενούς και την εμπειρία του χειρουργού.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

1. Χρόνιοκοιλιακό άλγοςμη ανταποκρινόμενο σε μη χειρουργικές θεραπείες

• Υποψία καρκίνου του παγκρέατος

• Εμμένουσα απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου μη ανταποκρινόμενη στην ενδοσκοπική θεραπεία

• Απόφραξη δωδεκαδακτύλου

• Συμπωματικές ή αυξανόμενες σε μέγεθος παγκρεατικές ψευδοκύστεις

• Εμμένων παγκρεατικός ασκίτης η συρίγγιο

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΕΠΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ

Επεμβάσεις παροχέτευσης των πόρων

• Πλάγια Roux-en-Y παγκρεατονηστιδοστομία (τροποποίηση κατά Parrington-Rochelle της επέμβασης των Puestow-Gillesby)

Συνδυασμένες επεμβάσεις εκτομής – παροχέτευσης

• Παγκρεατο12δακτυλεκτομή

• Τοπική εκτομή της κεφαλής του παγκρέατος συνδυασμένη με επιμήκη παγκρεατονηστιδοστομία (επέμβαση κατά Frey)

• Εκτομή της κεφαλής του παγκρέατος με διατήρηση του δωδεκαδaκτύλου (επέμβαση κατά Beger)

Επεμβάσεις εκτομής

• Ολική παγκρεατεκτομή με ή χωρίς αυτομεταμόσχευση νησιδιακών κυττάρων

• Περιφερική παγκρεατεκτομή

• Υφολική παγκρεατεκτομή

Επεμβάσεις νευρικού αποκλεισμού

Θωρακοσκοπική συμπαθεκτομή