Αδενοκαρκίνωμα Παγκρέατος

Συχνότητα, Κλινική εικόνα, Διάγνωση, Θεραπεία. Τι κάνουμε στους μη εξαιρέσιμους κι οριακά εξαιρέσιμους όγκους;

Συχνότητα κι Αιτιολογικοί Παράγοντες

Το παγκρετικό αδενοκαρκίνωμα είναι ο συνηθέστερος κακοήθης όγκος του παγκρέατος. Με τη διάγνωσή του μόνο το 20% των ασθενών είναι υποψήφιο για χειρουργική εξαίρεση. Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν αιματογενή διασπορά της νόσου (συνήθως ηπατικές μεταστάσεις), ή τοπικά μη εξαιρέσιμη βλάβη.

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση παγκρεατικού καρκίνου αποτελούν το οικογενειακό ιστορικό, το κάπνισμα, η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ, η παχυσαρκία, η χρόνια παγκρεατίτιδα και διάφορες γενετικές παθήσεις.

Κλινική Εικόνα και Διάγνωση

Οι ασθενείς με καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος και τα άλλα περιληκυθικά νεοπλάσματα μπορεί να προσέλθουν με ποικιλία συμπτωμάτων όπως αποφρακτικός ίκτερος, απώλεια σωματικού βάρους, κοιλιακό άλγος και σπανιότερα δυσαπορρόφηση. Άλγος στο επιγάστριο εμφανίζεται σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών που σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύεται κι από αντανάκλαση στη ράχη. Η αντανάκλαση στην οσφύ συνήθως αποτελεί δυσμενές προγνωστικό κλινικό σημείο. Σπάνια η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί την πρωταρχική εκδήλωση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος. Τέλος, ο καρκίνος του παγκρέατος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ως μια πιθανή κλινική διάγνωση σε ενήλικες, μη παχύσαρκους ασθενείς, με νεοδιαγνωσθέντα σακχαρώδη διαβήτη και αρνητικό οικογενειακό ιστορικό.

Τα κύρια μέσα απεικόνισης, διάγνωσης, σταδιοποίησης και εκτίμησης της εξαιρεσιμότητας των νεοπλασμάτων της κεφαλής του παγκρέατος και της περιληκυθικής περιοχής είναι η Αξονική Τομογραφία (CT) με πρωτόκολλο παγκρέατος, η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) σε συνδυασμό αρκετές φορές με τη Μαγνητική Χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP), η Ενδοσκοπική Ανάστροφη Χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) και το Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα (EUS).

Θεραπεία

Η θεραπεία εκλογής του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος και των περιληκυθικών νεοπλασμάτων είναι η χειρουργική εξαίρεση. Για το λόγο αυτό πρωταρχικής σημασίας είναι ο καθορισμός της εξαιρεσιμότητας του νεοπλάσματος. Μελέτες από διάφορα κέντρα έχουν δείξει ότι το 50% των ασθενών με καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος έχουν ήδη αναπτύξει απομακρυσμένες μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης, ενώ το 20-30% έχουν τοπικά προχωρημένη (locally advanced) νόσο. Έτσι μόνο το 20-25% των ασθενών είναι υποψήφιο για χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Οι χειρουργικές επιλογές για την αντιμετώπιση των όγκων αυτών περιλαμβάνουν την παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Kaush-Whipple και την παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή με διατήρηση του πυλωρού (Pylorus Preserving Pancreatico-duodenectomy, PPPD)

Στις μέρες μας, η σωστή επιλογή των ασθενών, η διενέργεια των επεμβάσεων αυτών σε εξειδικευμένα κέντρα, η βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων και της επεμβατικής ακτινολογίας, η τεχνολογική εξέλιξη και η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής, μείωσαν τα ποσοστά θνητότητας κάτω από το 5%, με αποτέλεσμα οι ενδείξεις διενέργειάς της να συμπεριλάβουν και χαμηλού δυναμικού κακοήθειας αλλά και καλοήθεις βλάβες.

Η σημασία της χειρουργικής εμπειρίας (surgical volume) σε κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών (high-volume centers) αποτελεί το σημαντικότερο, επιβεβαιωμένο σε πλήθος μελετών, παράγοντα που έχει ξεκάθαρη θέση στη βελτίωση της περιεγχειρητικής νοσηρότητας αλλά και της θνητότητας ακόμη και στους ηλικιωμένους ασθενείς. Επιπλέον, υπάρχει ξεκάθαρη συσχέτιση μεταξύ της χειρουργικής εμπειρίας και των εξειδικευμένων κέντρων με την πρόγνωση και τη συνολική επιβίωση των ασθενών που υποβάλλονται σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή για κακοήθη νοσήματα της περιληκυθικής περιοχής.

Οριακά Εξαιρέσιμο και Μη Εξαιρέσιμο Αδενοκαρκίνωμα Παγκρέατος

Όπως αναφέραμε παραπάνω το 1/3 των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος εμφανίζεται με τοπικά προχωρημένη νόσο (Locally Advanced Disease) και το 40-50% ήδη με μεταστατική νόσο. Σε αυτές τις δύο μεγάλες ομάδες ασθενών, αλλά και στους ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμη νόσο, σημαντικό ρόλο στις μέρες μας παίζει η νέο-επικουρική (neoadjuvant) θεραπεία. Πλήθος μελετών πλέον δείχνουν ότι η νέο-επικουρική θεραπεία στο οριακά εξαιρέσιμο, στο τοπικά προχωρημένο και στο μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος αυξάνει την εξαιρεσιμότητα, τον αριθμό των ασθενών που λαμβάνουν συστηματική θεραπεία, τις R0 εκτομές και τη συνολική επιβίωση χωρίς να επιβαρύνει τα ποσοστά της μετεγχειρητικής νοσηρότητας. Κλείνοντας, αξίζει να επισημάνουμε ότι  οι μελέτες που διενεργούνται στις μέρες διερευνούν το ρόλο της νέο-επικουρικής θεραπείας ακόμη και στην εξαιρέσιμη νόσο.

Περιγραφή απαιτητικού περιστατικού

Ο Δρ. Ευστράτιος Ι. Ζούρος και η χειρουργική του ομάδα αντιμετώπισαν ένα απαιτητικό περιστατικό μη τοπικά εξαιρέσιμου αδενοκαρκινωματικού σώματος παγκρέατος. Μετά από Νεο-Επικουρική (neoadjuvant) θεραπεία, ο χειρουργός κι η ομάδα του πραγματοποίησαν Περιφερική Παγκρεατεκτομή και Σπληνεκτομή. Κατά την τελική ιστολογική εξέταση, παρατηρήθηκε πλήρης παθολογοανατομική ανταπόκριση.

Ακολουθεί φωτογραφικό υλικό της επέμβασης: